Antrag auf Mitgliedschaft in der IG Ascleps

AG Interessengemeinschaft Asclepiadaceen (IG Ascleps) ANTRAG AUF MITGLIEDSCHAFT Bitte am Bildschirm Zutreffendes ankreuzen bzw. die entsprechenden Eingabefelder ausfüllen, dann das Formular ausdrucken und unterschrieben per Post senden an: Herrn Siegfried Fuchs Geschäftsstelle IG Ascleps Fischbrunner Weg 28 D-91247 Vorra Um Ihren Antrag bearbeiten zu können, müssen die mit * gekennzeichneten Felder ausgefüllt werden.
Angaben zur Person (Hauptmitglied) Hinweis: Der Jahresbeitrag für Hauptmitglieder beträgt z.Z. EUR 12,00 und beinhaltet den Bezug von drei Info-Briefen pro Jahr.
Anrede:
Akademischer Titel:
Vorname:*
Nachname:*
Geburtsdatum:	. . (tt.mm.jjjj)
Angaben zur Person (Anschlussmitglied) Hinweis: Anschlussmitglied kann der Ehepartner des Hauptmitgliedes oder ein mit ihm in eheähnlicher Gemeinschaft Lebender werden. Der Jahresbeitrag beträgt z.Z. EUR 6,00. Anschlussmitglieder erhalten keinen Info-Brief.
Anrede:
Akademischer Titel:
Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum:	. . (tt.mm.jjjj)
Adresse
Straße, Hausnummer:*
Postfach:
Postleitzahl, Ort:*
Land:*
Telefon:
Telefax:
Email:
Homepage:
Zahlungsweise*
Einzugsermächtigung (Hinweis: Bitte beachten Sie, dass der Mitgliedschaftsbeitrag nur innerhalb Deutschlands per Banklastschriftverfahren eingezogen werden kann!)
Kontoinhaber:
Kontonummer:
Bankleitzahl:
Name des Kreditinstituts:
Hiermit ermächtige ich die IG Ascleps, die von mir zu entrichtenden Beitragszahlungen bei Fälligkeit im Banklastschriftverfahren von meinem Girokonto einzuziehen. Von Änderungen, die das benannte Konto betreffen, werde ich die IG Ascleps umgehend unterrichten. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Ich kann die Einzugsermächtigung jederzeit ohne Angabe von Gründen ganz oder teilweise widerrufen. _____________________________ Datum/Unterschrift
Überweisung Ich werde den Mitgliedsbeitrag auf das Konto der IG Ascleps, Nr. 20 280 4409 bei der Raiffeisenbank Hersbruck, BLZ 760 614 82, überweisen (IBAN: DE 75 7606 1482 020 280 44 09, SWIFT/BIC: GENODEF1HSB).
Ich möchte den Mitgliedsbeitrag bar bezahlen.
Kenntnisnahme der Satzung, Datenschutzklausel etc.
Ich bestätige, dass ich die Satzung der IG Ascleps gelesen und zur Kenntnis genommen habe.
Ich bin damit einverstanden, dass mein Name und meine Adresse im Mitgliederverzeichnis der IG Ascleps veröffentlicht werden.
Mit der Verarbeitung der personenbezogenen Daten gemäß der Datenschutz-Einwilligungsklausel bin ich einverstanden.*
Wodurch sind Sie auf die IG Ascleps aufmerksam geworden?	Sonstiges:
Ich bin Mitglied der "Fachgesellschaft andere Sukkulenten" (FGaS)
Kommentare, Anmerkungen, Mitteilungen

Hiermit beantrage ich meine/unsere Mitgliedschaft in der IG Ascleps _______________________________________________________ Datum/Unterschrift(en)